Ich wünsche weitergehende Beratung im Bereich Behinderten- und

Seniorengerechter Fahrzeugumbau.

 

Anrede:	Frau Herr
Vorname:
Nachname:
Email:
Straße / Nr.:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
Ich interessiere mich für folgende   Umbaumaßnahmen:	Schwenksitze Rollstuhlladehilfen Auffahrhilfen Fahrassistenzsysteme Sicherungssysteme
Fahrzeugtyp:	Kleinwagen Kompaktklasse Limousine Kombi Van Geländewagen Sonstiges
weitere Informationen zum Fahrzeug:   (Hersteller, Modell, Türen, Baujahr usw.)
derzeit beanspruchte Gehhilfen:	keine Gehstock Unterarmgehstütze Gehgestell / Rollator Standard-Rollstuhl Sport-Rollstuhl Elektro-Rollstuhl
weitere Informationen:   (Einschränkungen bei der Bedienung,    progressiver Krankheitsverlauf o.Ä.)
Bemerkungen: